在當(dāng)前新醫(yī)改視域下，各公立醫(yī)院積極推進(jìn)績效考核與績效工資改革，不斷提高整體服務(wù)水平。通過調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，公立醫(yī)院績效考核改革不僅可以實(shí)現(xiàn)深化發(fā)展，且可以解決當(dāng)前醫(yī)院的各類醫(yī)患問題。
績效考核改革是當(dāng)前公立醫(yī)院管理工作中的核心內(nèi)容，在改革過程中需要根據(jù)醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略目標(biāo)進(jìn)行制定。
除此之外，績效考核改革可以對職工的工作情況、工作態(tài)度進(jìn)行核查，以實(shí)際工作情況進(jìn)行績效工資分配，以考核公正性提高職工的積極性，促進(jìn)醫(yī)院整體管理水平的提升，充分發(fā)揮績效考核的導(dǎo)向性作用，提高醫(yī)院的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益，同時(shí)也是對公立醫(yī)院的公益性的充分保障。
由上述可知，在當(dāng)前新醫(yī)改視域下，醫(yī)院績效考核改革勢在必行。
一、公立醫(yī)院績效考核改革的難點(diǎn)
(一)缺乏對績效管理的有效認(rèn)識
就目前情況來看，我國部分三級公立醫(yī)院績效考核的難點(diǎn)在于對績效管理缺乏認(rèn)知，雖然改革不斷深化但由于存在認(rèn)知誤區(qū)，導(dǎo)致實(shí)際改革難以符合實(shí)際需求。
當(dāng)前部分地區(qū)的三級公立醫(yī)院認(rèn)為績效考核就是一種約束，沒有挖掘績效考核的積極作用，且由于管理盲目、改革盲目，導(dǎo)致績效考核較為隨意。
有些公立醫(yī)院通過高福利調(diào)動(dòng)工作人員的積極性，但大多數(shù)的工作人員僅僅因?yàn)槔?，而不是從?nèi)心改變自己，這樣的問題不利于公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展，且高福利還會導(dǎo)致醫(yī)院運(yùn)營中存在惡性競爭。
(二)績效指標(biāo)的分層存在非合理性
三級公立醫(yī)院與現(xiàn)代企業(yè)的性質(zhì)不同，其內(nèi)部的人員構(gòu)成較為復(fù)雜，且醫(yī)院具有公益性，整體的服務(wù)范圍廣、規(guī)模大，因此在績效考核改革中需要重視分層問題。
公立醫(yī)院績效考核改革中，不可完全套用企業(yè)的改革模式，需要認(rèn)識到醫(yī)院的特殊性質(zhì)，在績效指標(biāo)的分層中應(yīng)結(jié)合醫(yī)療質(zhì)量、科研教學(xué)、向高風(fēng)險(xiǎn)、關(guān)鍵崗位等指標(biāo)綜合考量。
(三)科室之間的績效管理存在非公平性
就當(dāng)前很多公立醫(yī)院績效管理的整體情況來看，公立醫(yī)院績效改革未能堅(jiān)持公平性原則，導(dǎo)致績效考核的質(zhì)量的得不到有效保障。
同時(shí)，部分公立醫(yī)院的科室存在不協(xié)調(diào)現(xiàn)象，且職權(quán)存在明顯的差異，使得績效管理難以統(tǒng)一量化，阻礙了三級公立醫(yī)院的發(fā)展。
就目前情況來看，我國部分公立醫(yī)院的績效考核改革存在非公平性的問題，無法突出績效指標(biāo)的評價(jià)效果。
二、RBRVS績效分配模式的應(yīng)用
(一)RBRVS含義
RBRVS需要以資源消耗為基礎(chǔ)，在評價(jià)中以相對價(jià)值為尺度，是當(dāng)前公立醫(yī)院常用的醫(yī)師勞務(wù)費(fèi)支付方法。
(二)RBRVS項(xiàng)目及內(nèi)容
RBRVS項(xiàng)目的內(nèi)容較多，醫(yī)療服務(wù)則具體表現(xiàn)在以下幾點(diǎn)中。
(1)醫(yī)務(wù)人員工作的時(shí)間及內(nèi)容將會相應(yīng)綜合評價(jià)，且服務(wù)難度、技巧強(qiáng)度等內(nèi)容均包含其中。
(2)醫(yī)療項(xiàng)目開展過程中的成本費(fèi)用需進(jìn)行詳細(xì)統(tǒng)計(jì)，包括水電、人員消耗、房租等問題。
(3)醫(yī)療糾紛及醫(yī)療事故均為屬于醫(yī)療意外成本，在評價(jià)過程中可以利用RBRV=(Tw)(1+RPC)(1+AST)公式進(jìn)行計(jì)算，進(jìn)而得出評價(jià)指標(biāo)。在公式中，RPC為不同?？频南鄬︶t(yī)療成本指數(shù)，而W代表醫(yī)生勞動(dòng)投入總量，AST為年金指數(shù)。該評價(jià)可以準(zhǔn)確衡量出不同醫(yī)療資源的投入量。
(三)具體應(yīng)用內(nèi)容
以臨床醫(yī)師的獎(jiǎng)金為例闡述RBRVS的具體應(yīng)用，如該組醫(yī)師的獎(jiǎng)金包括門診診查、門診執(zhí)行、住院診查和住院執(zhí)行項(xiàng)目，獎(jiǎng)金扣除為成本超出消耗的部分。
各類執(zhí)行獎(jiǎng)主要源于醫(yī)生執(zhí)行醫(yī)療項(xiàng)目的診治、手術(shù)等，而診查主要來自于醫(yī)師的接診、判斷，并結(jié)合“九不準(zhǔn)”原則在實(shí)際工作中的應(yīng)用，剔除了藥品及各項(xiàng)檢查、化驗(yàn)類收入；成本超出所扣除為診療的額外消耗，且在診治過程中不能直接獲得補(bǔ)償?shù)母黝愘M(fèi)用，如不計(jì)價(jià)的耗材、辦公用品、水電費(fèi)、保潔費(fèi)等各種耗費(fèi)。
三、DRG實(shí)行的意義與作用
DRG付費(fèi)國家試點(diǎn)可以貫徹我國2017年發(fā)布的《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》，切實(shí)維護(hù)參保人健康權(quán)益，DRG實(shí)行具體如以下幾點(diǎn)。
(一)促進(jìn)規(guī)范醫(yī)療行為
DRG可以改變傳統(tǒng)的項(xiàng)目付費(fèi)模式,轉(zhuǎn)為按病組付費(fèi),解決當(dāng)前部分醫(yī)生醫(yī)德缺失，為患者提供高額處方藥的不合理醫(yī)療行為。
在DRC付費(fèi)國家試點(diǎn)模式下，醫(yī)生可以自覺遵守醫(yī)療規(guī)范行為，積極尋求提質(zhì)增效獲取合理的收益,進(jìn)而提高醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療資源的利用率，避免出現(xiàn)醫(yī)療資源浪費(fèi)的情況，實(shí)現(xiàn)在當(dāng)前新醫(yī)改視角下的創(chuàng)新發(fā)展。
(二)醫(yī)療服務(wù)公開透明
DRG分組可以進(jìn)一步優(yōu)化臨床醫(yī)療行為，傳統(tǒng)以項(xiàng)目收費(fèi)的模式下，不同的治療方式的選擇相近或類同的病例的醫(yī)療費(fèi)用無法進(jìn)行對比。
而在DRG收付費(fèi)模式下，通過臨床路徑規(guī)范診療行為，將同一組的病例分檔，且可以在此基礎(chǔ)上進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用比較，使患者在就診過程中就可以通過醫(yī)保獲得透明的繳費(fèi)平臺，避免醫(yī)療服務(wù)出現(xiàn)漏洞問題而出現(xiàn)醫(yī)療糾紛現(xiàn)象，為提高三級公立醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量奠定了基礎(chǔ)。
(三)提升百姓就醫(yī)滿意度
實(shí)行DRG可以避免診療存在“水分”,防止"大處方”等問題的出現(xiàn)，為群眾的醫(yī)療支出提供保障。
同時(shí)，DRC的應(yīng)用可以為群眾提供更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，在此基礎(chǔ)上減少醫(yī)療糾紛事件的發(fā)生概率，進(jìn)而使百姓就醫(yī)滿意度進(jìn)一步提高。
DRG付費(fèi)國家試點(diǎn)以助力健康中國建設(shè)為前提，實(shí)際工作開展中按照“頂層設(shè)計(jì)、模擬運(yùn)行、實(shí)際付費(fèi)”有序推進(jìn)，未來還會不斷完善相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，為醫(yī)療事業(yè)發(fā)展提供保障。
四、新醫(yī)改視域下的醫(yī)院績效考核改革發(fā)展
(一)提高資源配置利用率
新醫(yī)改主要的目的是解決群眾看病難、看病貴的問題，醫(yī)院在此背景下必須整合資源建設(shè)，不斷提升內(nèi)部人力資源管理能力，進(jìn)而優(yōu)化績效管理制度，為現(xiàn)代化醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)奠定基礎(chǔ)。
(二)院長年薪績效考核
院長年薪是院長年度工作業(yè)績的報(bào)酬，其年薪績效考核根據(jù)實(shí)際醫(yī)院院長履職情況和綜合考核結(jié)果確定，結(jié)果可以分為優(yōu)秀、良好、合格與不合格，達(dá)到90分以上即評價(jià)為優(yōu)秀，績效評價(jià)在85-89分為良好，70-84分即為合格，70分以下則判定為不合格。
院長的考核為優(yōu)秀則全額發(fā)放年薪，考核不合格則僅發(fā)放基本年薪，績效年薪由根據(jù)全年考核分值直接撥付。
由上述可知，評價(jià)指標(biāo)需要進(jìn)一步明確，并在此過程中以量化考核為基本原則，所有考核指標(biāo)必須增加透明度，使以此提高績效考核的質(zhì)量。
(三)醫(yī)院工資總額管理
醫(yī)院工資總額一般指醫(yī)院所有在編、非編在崗醫(yī)生(醫(yī)技)、護(hù)理、行政后勤人員的基本工資、基礎(chǔ)性和獎(jiǎng)勵(lì)性績效工資、國家統(tǒng)一規(guī)定的津貼補(bǔ)貼及提租補(bǔ)貼等(院長的績效年薪除外)。
保安、保潔、臨時(shí)用工(一年以內(nèi))和醫(yī)院社會化管理等外聘人員的薪酬，不計(jì)入醫(yī)院工資總額。
在實(shí)際計(jì)算中，可以將調(diào)節(jié)系數(shù)進(jìn)行變更，并執(zhí)行情況適當(dāng)調(diào)整，如按70分及格線為基準(zhǔn)線進(jìn)行調(diào)整，工資總額的額度確定后，在規(guī)定的范圍內(nèi)，不得通過其他途徑列支獎(jiǎng)金與發(fā)放福利，只能在總額范圍內(nèi)發(fā)放工資及相關(guān)福利，避免違規(guī)現(xiàn)象的出現(xiàn)，加強(qiáng)公立醫(yī)院的薪酬管理。
(四)三級公立醫(yī)院績效考核
三級公立醫(yī)院績效考核由醫(yī)療質(zhì)量、運(yùn)營效率、持續(xù)發(fā)展、滿意度評價(jià)等四項(xiàng)一級指標(biāo)構(gòu)成，通過績效考核，推動(dòng)三級公立醫(yī)院在發(fā)展方式上由規(guī)模擴(kuò)張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型，促進(jìn)收入分配更科學(xué)、更公平，實(shí)現(xiàn)效率提高和質(zhì)量提升，使公立醫(yī)院綜合改革政策落地見效。
(五)強(qiáng)化醫(yī)院績效指標(biāo)分層
公立醫(yī)院若想切實(shí)提高績效考核改革的質(zhì)量，必須建立科學(xué)的績效管理機(jī)制，在此過程中應(yīng)強(qiáng)化醫(yī)院績效指標(biāo)分層，結(jié)合各個(gè)科室的運(yùn)營情況落實(shí)相關(guān)措施，提高改革的有效性。
同時(shí)，績效指標(biāo)分層必須能夠?qū)崿F(xiàn)層層傳遞，使各個(gè)科室的醫(yī)護(hù)人員認(rèn)識到自身的重要作用，積極為醫(yī)院的發(fā)展貢獻(xiàn)自己的力量，從而為患者提供更為優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。
三級公立醫(yī)院的績效考核改革中，要使每位醫(yī)護(hù)人員都能夠認(rèn)同績效管理的相關(guān)規(guī)定，改革也必須聽取各個(gè)科室、部門人員的意見，進(jìn)而提高指標(biāo)分層的合理性。
五、結(jié)語
公立醫(yī)院根據(jù)現(xiàn)行的各項(xiàng)政策要求，通過制定科學(xué)、有效的管理手段將績效考核進(jìn)一步完善，在此過程中需要對當(dāng)前的問題進(jìn)行分析解決，并不斷加強(qiáng)管理體系，充分發(fā)揮績效為作為“指揮棒”的導(dǎo)向作用，進(jìn)一步深化公立醫(yī)院改革，推進(jìn)現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設(shè)。
◇ THE ◇ END ◇
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