靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）是指靜脈內(nèi)形成血凝塊，導(dǎo)致深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT），嚴(yán)重者可致肺栓塞（pulmonary thromboembolism，PE），是住院患者的一種潛在并發(fā)癥，集中多發(fā)于下肢，病情較輕患者有喪失勞動(dòng)能力風(fēng)險(xiǎn)，病情嚴(yán)重患者有肺栓塞、血栓綜合征風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而影響患者預(yù)后，降低患者生活質(zhì)量，患者心理負(fù)擔(dān)重。ICU作為醫(yī)院的重癥科室，收治的患者有危、急、重癥特點(diǎn)，患者需長(zhǎng)期臥床，由于治療期間的較多深靜脈置管操作、保護(hù)性約束等因素，導(dǎo)致患者下肢 DVT 風(fēng)險(xiǎn)較高，進(jìn)而延長(zhǎng)了患者的住院治療時(shí)間、影響患者康復(fù)效果 。所以， 需重視 ICU 患者的下肢 DVT風(fēng)險(xiǎn)，并以護(hù)理干預(yù)，積極預(yù)防。


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致病因素


1.1 血流緩慢


久病臥床、術(shù)中、術(shù)后、麻醉作用、昏迷以及肢體制動(dòng)和久坐不動(dòng)，因靜脈血流緩慢容易形成血栓，往往左下肢發(fā)病率高于右下肢。


1.2 靜脈壁損傷


下肢靜脈輸液幾率的增加、術(shù)后刺激性及高滲性藥物的靜脈滴注，這些物質(zhì)引起血管收縮及細(xì)胞損傷，增加下肢深靜脈血栓的形成風(fēng)險(xiǎn)。


1.3 血液高凝狀態(tài)


手術(shù)后、妊娠、產(chǎn)后、創(chuàng)傷、術(shù)中、術(shù)后輸血、外科手術(shù)前禁食水等都可導(dǎo)致血液處于高凝狀態(tài)，導(dǎo)致血小板數(shù)量增加，而影響血液的凝聚，形成血栓。


1.4 其他因素


年齡 >60 歲、以前動(dòng)過外科大手術(shù)、有血栓病史或處于高凝狀態(tài)，手術(shù)>45min、口服避孕藥、腫瘤、靜脈曲張等情況。



ICU 中發(fā)生 DVT 的危險(xiǎn)因素


2.1 臥床時(shí)間久


ICU 患者病情危重，常合并多器官功能衰竭，需絕對(duì)臥床休息，其中大部分患者神志處于昏迷狀態(tài)，或合并使用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑，造成患者主動(dòng)、被動(dòng)地長(zhǎng)期臥床，肢體的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)減少，下肢肌肉收縮力下降，靜脈瓣膜功能喪失。相關(guān)報(bào)道 ，臥床時(shí)間 >7d、心功能衰竭、呼吸機(jī)的應(yīng)用、鎮(zhèn)靜劑及肌松藥的使用均可使 DVT 的發(fā)生率升高。


2.2 血容量不足


ICU 患者大多合并心腦血管疾病，大劑量使用脫水、利尿劑，加上創(chuàng)傷、休克、大手術(shù)、糖尿病等原因，均可使血液粘稠度增加，凝血酶原釋放，血小板聚集功能增強(qiáng)，增加了 DVT 發(fā)生的誘因。


2.3 反復(fù)、多次的靜脈采血


ICU 患者常因病情需要而頻繁地進(jìn)行診斷性抽血，疾病嚴(yán)重程度與每天的采血次數(shù)、總量成正相關(guān)。


2.4 深靜脈置管的位置


深靜脈置管是 ICU 中常見的治療手段。有報(bào)道稱 ，經(jīng)股靜脈穿刺置管患者 DVT 的發(fā)生率為 21.5%，而經(jīng)鎖骨下靜脈穿刺置管患者 DVT 的發(fā)生率僅為 1.9%。



DVT 的預(yù)防性護(hù)理


3.1 基本預(yù)防：


①抬高患肢，禁止腘窩及小腿下單獨(dú)墊枕；

②加強(qiáng)觀察，避免下肢靜脈穿刺，特別是反復(fù)穿刺，尤其是左側(cè)；

③避免脫水；

④戒煙戒酒；

⑤控制血糖，多做深呼吸及咳嗽動(dòng)作；

⑥手術(shù)操作輕巧，避免靜脈內(nèi)膜損傷；

⑦規(guī)范下肢止血帶的應(yīng)用；

⑧早期功能鍛煉：鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)，盡早下床。

被動(dòng)運(yùn)動(dòng)：按摩比目魚肌和腓腸肌、踝關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)（比目魚肌和腓腸肌30min/次，3次/d；足踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)：30 次/組，6組/d）。


3.2 抬高下肢


抬高下肢作為一種簡(jiǎn)單的術(shù)中、術(shù)后技術(shù)， 可改善下肢靜脈引流減少靜脈淤滯。


3.3 足踝運(yùn)動(dòng)


踝泵運(yùn)動(dòng)作為臥床患者最常采取的腿部活動(dòng)，通過踝關(guān)節(jié)用力的足背屈伸、旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，帶動(dòng)下肢肌肉舒張和收縮，促進(jìn)靜脈和淋巴的回流，減少下肢 DVT 發(fā)生。方法是患者取平臥位或坐位，緩慢用力地向上勾腳使腳尖盡量朝向軀體，保持10 s，再用力向下繃腳至最大角度，保持10 s。


3.4 機(jī)械預(yù)防


3.4.1 間歇充氣加壓（intermittent pneumatic com-pression，IPC） 通過空氣壓縮泵反復(fù)充氣加壓，按摩腿部，促進(jìn)血液回流，同時(shí)激活纖維蛋白溶酶原活性，改善高凝狀態(tài)。

3.4.2 梯度壓力彈力襪（graduated compression stockings，GCS） GCS 分為過膝型和膝下型，通過從下往上的逐級(jí)遞減的壓力，使下肢靜脈血液?jiǎn)蜗蚧亓?，達(dá)到減輕淤滯、腫脹的目的。下列情況禁用：

①充血性心力衰竭，肺水腫和下肢嚴(yán)重水腫；

②下肢深靜脈血栓癥，血栓性靜脈炎或肺栓塞；

③下肢局部情況異常，下肢血管嚴(yán)重硬化或其他缺血性血管病及下肢嚴(yán)重畸形等。

3.4.3 足底靜脈泵（venous foot pump，VFP）VFP相較于IPC和GCS更易穿戴，利用脈沖氣體，對(duì)足底產(chǎn)生刺激，模仿人正常走路的足步肌肉收縮狀態(tài)。


3.5藥物預(yù)防


遵醫(yī)囑正確應(yīng)用低分子肝素鈣等藥物、普通肝素 UFH，慎用止血藥。藥物禁忌癥：近期活動(dòng)性出血及凝血障礙、骨筋膜室綜合征、嚴(yán)重頭顱外傷或急性脊髓損傷、血小板低于 20×109 /L 肝素誘發(fā)血小板減少癥（HIT）禁用肝素；孕婦禁用華法林。



護(hù)理措施


4.1 健康宣教


手術(shù)前、后向患者講解深靜脈血栓的發(fā)生及后果，使患者及家屬做好心理準(zhǔn)備并積極配合，消除緊張情緒，囑咐患者戒煙，并有效指導(dǎo)患者功能鍛煉，穿寬松衣褲、禁止按摩患肢、飲食指導(dǎo)等。術(shù)前健康指導(dǎo)：術(shù)前與患者及家屬進(jìn)行溝通，取得患者和家屬的配合，指導(dǎo)三低飲食，注意保暖，避免感冒、發(fā)熱等。術(shù)后指導(dǎo)：早期指導(dǎo)患者做踝泵運(yùn)動(dòng)，20~30 次 / 組，2~3 次 /d，30 min/ 次；直腿抬高 20~30 次 / 組，2~3 次 /d，30 min/ 次；指導(dǎo)患者腹式呼吸、擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)，增加心肺功能，50 次 /2h。


4.2 心理護(hù)理


手術(shù)前與患者溝通，向患者講解手術(shù)過程及治愈情況，多安慰患者，消除緊張顧慮，使之積極配合，大部分患者住院期間，情緒消極，應(yīng)多鼓勵(lì)患者樹立信心，減輕思想負(fù)擔(dān)。


4.3 嚴(yán)密觀察早期癥狀


一側(cè)肢體的突然腫脹、局部疼痛、淺靜脈曲張、皮溫高、顏色加深及增粗等癥狀。應(yīng)定時(shí)測(cè)量雙下肢周徑，如果超出正常范圍，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生，采取預(yù)防措施。


4.4 患肢的護(hù)理


抬高患肢 20°~30°，高于心臟水平，宜穿寬松衣服，減少雙下肢的靜脈穿刺，雙下肢血栓發(fā)病率高于雙上肢，避免患肢輸入刺激性藥物。


4.5 飲食護(hù)理


指導(dǎo)患者多食蔬菜、水果、飲水、粗糧等低鹽低脂、高纖維、易消化的食物，保持大便通暢，避免因排便困難而引起的腹壓增高，影響下肢靜脈血流。


4.6 并發(fā)癥的護(hù)理


患者突然出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、咳嗽等癥狀，立即告知醫(yī)生，警惕肺栓塞的發(fā)生，給氧、檢測(cè)生命體征、輔助檢查、半臥位、禁止翻身等對(duì)癥措施；對(duì)于出血性并發(fā)癥，指導(dǎo)病人學(xué)會(huì)自我觀察，如牙齦出血、鼻腔出血、皮膚黏膜出血、出現(xiàn)黑便等，囑患者不要用硬、尖銳物剔牙，勿用力咳嗽，以免引起咯血，宜用軟毛刷、動(dòng)作輕柔，以免造成不必要的傷害。


4.7 康復(fù)期的護(hù)理


仍需穿彈力襪 3~6 個(gè)月，臥床時(shí)抬高患肢，勿久坐久站，避免蹺二郎腿、低脂、高蛋白、高維生素、易消化的食物，定期復(fù)查。


4.8 出院健康指導(dǎo)


養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，戒煙、戒酒；進(jìn)食清淡飲食、減少食鹽的攝入，多食纖維素及黑木耳等降低血液粘稠度的食物；指導(dǎo)患者出院帶藥，遵醫(yī)囑服用阿司匹林或者華法林 6 個(gè)月以上的，不能隨意漏服或者停服，每周復(fù)查血凝常規(guī)，根據(jù)結(jié)果調(diào)整藥物的劑量，以保證用藥安全和療效；教會(huì)病人自我觀察和護(hù)理，靜止活動(dòng)后有無(wú)患肢腫脹，經(jīng)常做足背伸直運(yùn)動(dòng)。

綜上所述，基于 ICU 患者臥床、治療手段等特殊性，導(dǎo)致 ICU 患者 DVT 風(fēng)險(xiǎn)較高，積極的護(hù)理干預(yù)、早期運(yùn)動(dòng)等早期系統(tǒng)化護(hù)理干預(yù)可以提升股靜脈血流速度、預(yù)防和減少 DVT 風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)一步促進(jìn) ICU 患者康復(fù)。


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