6月1日，我國衛(wèi)生健康領(lǐng)域首部基礎(chǔ)性、綜合性法律《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》正式施行。很慚愧，筆者作為一名法律人和衛(wèi)生健康事業(yè)的從業(yè)者，竟做旁觀。首先是因為懶，其次覺得，法治熱情高漲下鋪天蓋地的文章定能把相關(guān)觀點“應(yīng)收盡收”，不如樂享其成。近日瀏覽“前浪”們的文章，發(fā)現(xiàn)筆者的一些想法未被納入其中，頓覺有寫出來的必要。筆者試以醫(yī)療機構(gòu)投訴管理者視角來談這部法律對醫(yī)患關(guān)系的一些影響。
01公益性
改革開放的巨大成功讓各界對市場的魔力深信不疑，醫(yī)療改革不可避免地進入市場經(jīng)濟軌道。市場化大大提高了醫(yī)療服務(wù)供給能力，但醫(yī)患關(guān)系惡化卻是不爭的事實：“看病難”、“看病貴”，患方怨聲載道。
醫(yī)務(wù)人員超負荷運轉(zhuǎn)，辱醫(yī)、傷醫(yī)事件層出不窮，醫(yī)方心灰意冷。
2003年“非典”促進各界對衛(wèi)生政策的反思，政府定調(diào)衛(wèi)生事業(yè)市場化改革方向是“不成功的”。由此，衛(wèi)生事業(yè)的公益性漸成主流意見。2010年，時任國務(wù)院總理溫家寶表示：“公立醫(yī)院改革的公益性方向應(yīng)該堅定不移”。時至今日，衛(wèi)生事業(yè)的公益性在《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》總則第三條第二款做出明確規(guī)定：“醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)應(yīng)當堅持公益性原則”。
“新冠”疫情仍在繼續(xù)，其間醫(yī)患關(guān)系空前和諧，一個不能忽略的原因是免費醫(yī)療。筆者身處醫(yī)療糾紛處理一線，深刻體會到經(jīng)濟因素對醫(yī)患關(guān)系的影響?！板X花了，病沒治好”，甚至“人財兩空”是醫(yī)患沖突的重要原因。
公益性原則之下，政府出資舉辦的公立醫(yī)療機構(gòu)，強調(diào)其“非營利性”——不能把衛(wèi)生事業(yè)“當成一門生意來做”，比如“不得對外出租、承包醫(yī)療科室”、“不得向出資人、舉辦者分配或者變相分配收益”、“政府舉辦的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)不得與社會資本合作舉辦營利性醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)”（《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》第三十九、四十條）等。這些明確、具體的規(guī)定解除了公立醫(yī)療機構(gòu)和患方經(jīng)濟上的對立，對促進醫(yī)患和諧必有積極作用。
曾經(jīng)，在“看得見的手（政府）”干預(yù)下，醫(yī)療服務(wù)價格體現(xiàn)不出醫(yī)務(wù)人員的價值。于是，“看不見的手（市場）”暗中調(diào)整醫(yī)務(wù)人員收入，其存在的合理性，甚至著名經(jīng)濟學家周其仁都撰文為醫(yī)務(wù)人員收取“紅包”做辯護。
存在的合理性并不意味著這些“灰色收入”合乎道德，尤其是公眾對醫(yī)務(wù)人員有著更高的道德要求，這種落差讓醫(yī)務(wù)人員背負“不光彩的名聲”，導(dǎo)致患方對醫(yī)務(wù)人員始終存在一種不信任感，容易誘發(fā)醫(yī)患沖突。
公益性基調(diào)下，《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》第五十四條第二款明確規(guī)定：“醫(yī)療衛(wèi)生人員不得利用職務(wù)之便索要、非法收受財物或者牟取其他不正當利益?！睂嶋H上，“看得見的手”早已出手：取消藥品耗材加成、整頓行業(yè)風氣、嚴厲打擊醫(yī)藥領(lǐng)域商業(yè)賄賂等。通過這些舉措，讓醫(yī)務(wù)人員的收入透明化、公開化、正當化，通過“以人民為中心，為人民健康服務(wù)”體現(xiàn)價值，重塑醫(yī)務(wù)人員形象，贏得患方尊重和信任，減少醫(yī)患矛盾。
02同意方式
知情同意權(quán)是患者一項重要權(quán)利，自然也是醫(yī)療衛(wèi)生法律關(guān)注的重點。《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》第三十二條集中規(guī)定了知情同意權(quán)，相較以往法律，有一個實質(zhì)性的變化值得關(guān)注。
需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，《侵權(quán)責任法》、《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》等規(guī)定的同意方式為“書面同意”，《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》對同意方式不作要求。同意采取書面方式，一則因為醫(yī)療行為風險較大或費用不菲給患者造成較大經(jīng)濟負擔，提示患方慎重考慮；二則書面形式證明力強、易于固定，方便舉證。時過境遷，當下社會信息化程度不可同日而語，人與人之間交流形式多樣、便捷，也不難存儲。但部分醫(yī)療行為的急迫性與強調(diào)書面形式的僵化性矛盾時有發(fā)生，耽擱寶貴搶救時間，令患者錯失最佳治療時機。
舉一實例，2015年2月5日，一內(nèi)蒙古醫(yī)生的哥哥出差到北京，在海淀法院附近突發(fā)心梗，被送醫(yī)院急救，擬施急診PCI介入治療卻無人簽字同意，她在電話里表示同意手術(shù)并請醫(yī)方錄音，但醫(yī)院堅持要求現(xiàn)場簽字。等找到一個朋友趕到現(xiàn)場簽字時，手術(shù)最佳時機已然錯過，患者不幸殞命，魂斷他鄉(xiāng)?！痘踞t(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》這一規(guī)定，因應(yīng)時代變化，考慮行業(yè)實際，頗值稱道。
但需注意，對同意方式不做限制并不意味著就此廢掉書面同意?！痘踞t(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》雖對同意方式未做限制，但也規(guī)定：“法律另有規(guī)定的，依照其規(guī)定。”《侵權(quán)責任法》、《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》均規(guī)定“書面同意”，因此，“需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的”，仍需書面同意。《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》對同意方式未做限制應(yīng)理解為除了書面同意，其他同意方式比如電話、短信等也是合法有效的。
當然，從法律統(tǒng)一性角度來講，未來相關(guān)規(guī)定一致最好?，F(xiàn)實的問題是，其他同意方式諸如即時通訊、電話等同意的信息如何錄入病歷，事后補簽書面知情同意書？還是在病程記錄中記述？都有待在實踐中逐漸規(guī)范。
03過度醫(yī)療
適宜醫(yī)療，本是醫(yī)療應(yīng)有之義，在有著中庸文化傳統(tǒng)的中國，尤其如此。市場化下，醫(yī)療行業(yè)豐厚利潤驅(qū)使業(yè)者“鋌而走險”甚至“犯罪”就不足為奇。部分營利性醫(yī)療機構(gòu)自不必說，依靠過度治療，“某某系”積累了令人咋舌的財富，為虎作倀的百度在“魏則西”事件中聲名狼藉。
即使號稱非營利性的公立醫(yī)療機構(gòu)，過度醫(yī)療也普遍存在，時任衛(wèi)生部副部長黃潔夫曾在政協(xié)醫(yī)衛(wèi)組委員聯(lián)組討論時痛陳此不正之風：“許多藥是不該吃的，卻在吃；很多治療是不需要的，但還在做；很多手術(shù)只會使患者更痛苦，但也在做。”過度醫(yī)療，耗費患者大量金錢，醫(yī)療技術(shù)對人體的侵襲性，藥物的毒副作用及由此帶來不必要的健康風險都嚴重侵害了患者的生命健康利益和經(jīng)濟利益。過度醫(yī)療中，過度檢查因經(jīng)濟利益巨大、對患者生命健康侵害小、不易引起爭議而備受不法業(yè)者青睞，是過度醫(yī)療中“最耀眼的一顆星”。
“槍打出頭鳥”，2010年7月1日施行的《侵權(quán)責任法》在第六十三條規(guī)定：“醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得違反診療規(guī)范實施不必要的檢查”。《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》針對行業(yè)現(xiàn)狀，做了全面的規(guī)定。第五十四條第一款：“醫(yī)療衛(wèi)生人員應(yīng)當遵循醫(yī)學科學規(guī)律，遵守有關(guān)臨床診療技術(shù)規(guī)范和各項操作規(guī)范以及醫(yī)學倫理規(guī)范，使用適宜技術(shù)和藥物，合理診療，因病施治，不得對患者實施過度醫(yī)療”。
值得思考的是，明年起施行的《民法典》第一千二百二十七條：“醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得違反診療規(guī)范實施不必要的檢查?！彼坪踔鼗亍肚謾?quán)責任法》老路。我的理解，大致有三個原因：
第一，除了前述檢查危害性小、經(jīng)濟利益可觀的理由外，當下醫(yī)患關(guān)系緊張的態(tài)勢也讓醫(yī)者進行“防御性檢查”，寧可多做不少做，這些因素讓過度檢查成為過度醫(yī)療的一個“重災(zāi)區(qū)”，有必要規(guī)制。
第二，過度醫(yī)療（過度檢查外）存在更大的醫(yī)療風險，這些不良后果一旦出現(xiàn)，容易產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。出于對醫(yī)療糾紛的忌憚，醫(yī)者不敢輕易過度醫(yī)療行為（過度檢查外），過度檢查之外的過度醫(yī)療行為不多無需規(guī)制。
第三，人體的復(fù)雜性決定醫(yī)學的不確定性，過度與否界限沒那么清晰，易引起爭議。實踐中，很少有就過度醫(yī)療（過度檢查外）所致經(jīng)濟損失產(chǎn)生爭議，大部分和醫(yī)療損害相關(guān)，此時過度醫(yī)療（過度檢查外）問題就被吸收在醫(yī)療損害賠償責任糾紛中，法律不必重復(fù)規(guī)制。
當然，公益性的確立，很大程度上遏制了衛(wèi)生行業(yè)的逐利沖動，包括過度檢查在內(nèi)的過度醫(yī)療將大幅減少。
04公共場所
公安機關(guān)對醫(yī)療秩序維護的力度常被醫(yī)界詬病，一個法律上的障礙是醫(yī)療機構(gòu)未被明確為公共場所，屬于內(nèi)保單位，公安機關(guān)“不好插手”。
2012年，衛(wèi)生部、公安部聯(lián)合發(fā)出《關(guān)于維護醫(yī)療機構(gòu)秩序的通告》，列舉六種擾亂正常醫(yī)療秩序行為，將依據(jù)《治安管理處罰法》處罰；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。醫(yī)界對此通告自是歡欣鼓舞，記得我們醫(yī)院，還喜氣洋洋地把這個通告制成牌匾放在顯著位置，頗有此通告一出，各路醫(yī)鬧妖魔鬼怪統(tǒng)統(tǒng)退下之意。然而現(xiàn)實似乎沒什么改觀，擺花圈、扯白幅，甚至設(shè)靈堂違規(guī)停尸等明顯違法行為，警察來了，因為醫(yī)院還是內(nèi)保單位，也只能站著。
2014年，全國政協(xié)醫(yī)衛(wèi)界90名委員在神經(jīng)外科專家凌鋒牽頭下聯(lián)名向大會遞交緊急提案，建議修改《治安管理處罰法》第二十三條，將醫(yī)療機構(gòu)列為公共場所進行安保。
在醫(yī)界的不懈努力下，醫(yī)療機構(gòu)終于有了公共場所的名分，《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》明確醫(yī)療機構(gòu)為公共場所，第四十六條規(guī)定：“醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)執(zhí)業(yè)場所是提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公共場所，任何組織或者個人不得擾亂其秩序?！弊源?，擾亂醫(yī)療秩序的性質(zhì)就成為擾亂公共秩序，公安機關(guān)成為醫(yī)院治安的主體，有責任、有義務(wù)維護正常醫(yī)療秩序，保障醫(yī)務(wù)人員的人身安全和人格尊嚴，讓醫(yī)務(wù)人員更專注于為患者生命健康服務(wù)。
“徒法不足以自行”，有了科學的立法，還要得到嚴格的執(zhí)行，公正的處理，才能建成全民守法的法治局面，恢復(fù)正常的醫(yī)療秩序。2012年，衛(wèi)生部、公安部聯(lián)合發(fā)出《關(guān)于維護醫(yī)療機構(gòu)秩序的通告》讓醫(yī)界空歡喜一場，這次，讓我們保持謹慎的樂觀，拭目以待。