藥師和藥學(xué)門診該干什么，國家衛(wèi)健委出面「畫了個圈」。
在北京協(xié)和醫(yī)院醫(yī)務(wù)處、門診部、信息中心、病案科等多部門的支持下，歷經(jīng)近兩年的規(guī)劃、籌備和試運(yùn)行，2021年11月2日，北京協(xié)和醫(yī)院藥劑科藥學(xué)門診正式開診。
「 妊娠期、哺乳期婦女可以使用哪些藥物？」
「 藥物是否對胎兒有影響？」
「藥物是否會經(jīng)乳汁分泌？」
「服用藥物后進(jìn)行母乳喂養(yǎng)對寶寶是否有害？」
「 慢性病患者用藥種類多，藥物之間有沒有相互作用？」
「 服藥后不舒服，會不會是藥物副作用，我到底該不該去找醫(yī)生檢查？」
......
這是在藥學(xué)門診首先開設(shè)的「妊娠期哺乳期藥物治療管理門診」單元，開診當(dāng)日，孕早期的準(zhǔn)媽媽、哺乳期的新手媽媽等就診者拋向藥師的疑問。北京協(xié)和醫(yī)院史亦麗主任藥師在詳細(xì)了解和梳理患者用藥情況后，耐心安撫患者的焦慮情緒，并指導(dǎo)患者如何正確、安全地使用藥物，準(zhǔn)媽媽和新手媽媽們懸著的心這才放下來。
從此，患者的用藥也可以由協(xié)和藥師「私人定制」。據(jù)悉，北京協(xié)和醫(yī)院后續(xù)還將陸續(xù)開設(shè)「抗凝藥物治療管理門診」「冠心病藥物治療管理門診」「糖尿病藥物治療管理門診」「多重慢病用藥門診」等多個藥學(xué)門診單元。
醫(yī)院紛紛邁出開設(shè)藥學(xué)門診的第一步，離不開政策的激勵與規(guī)范。10月13日，國家衛(wèi)健委發(fā)布《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)門診服務(wù)規(guī)范5項(xiàng)規(guī)范的通知》（下稱《通知》）。
「這是首次從國家層面對藥學(xué)門診服務(wù)進(jìn)行規(guī)范，之前雖有協(xié)會、個人等對藥學(xué)門診服務(wù)規(guī)范的探索，但這次意義不同?！箵P(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院藥劑科主任藥師黃富宏告訴健康界。
有業(yè)內(nèi)人士推測，可能因?yàn)椤端帋煼ā返耐蒲?，《通知》的發(fā)布給大家一顆「定心丸」。無論如何，值得肯定的是，有了全國統(tǒng)一的服務(wù)規(guī)范，之后在績效考核、醫(yī)保申請上將有據(jù)可依。
不可忽視的現(xiàn)實(shí)是，藥學(xué)門診冷清、無統(tǒng)一收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)甚至免費(fèi)的問題，讓些許藥師稍顯動力不足。
那么，這個「看似不創(chuàng)收」的門診，為何還要力推并加以規(guī)范？
「藥學(xué)門診、藥師服務(wù)對醫(yī)?？刭M(fèi)，以及降低中國衛(wèi)生費(fèi)用支出確有作用?！箯?fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授胡善聯(lián)告訴健康界。
面對整體醫(yī)療費(fèi)用的上升，究其原因，「患者診療與監(jiān)護(hù)無縫銜接的缺失，是造成費(fèi)用升高的根源?！怪袊幙拼髮W(xué)國家執(zhí)業(yè)藥師發(fā)展研究中心副主任康震對健康界表示。
這就涉及到醫(yī)生與藥師的關(guān)系。將來，隨著藥師門診、藥師服務(wù)在整個診療過程中參與程度、環(huán)節(jié)的變化，或?qū)⑹沟蒙鲜鲫P(guān)系發(fā)生些許微妙變化。
直面質(zhì)疑
藥學(xué)服務(wù)：從「局部探索」到「全國規(guī)范化」
藥學(xué)服務(wù)規(guī)范的相關(guān)探索，勢在必行。
脈絡(luò)得從5年前開始梳理。2016年，康震、金有豫、朱珠等人主譯的《藥學(xué)監(jiān)護(hù)實(shí)踐方法》，將美國醫(yī)療保險(xiǎn)在1990年代探索成果予以展示；中國醫(yī)院協(xié)會藥事專業(yè)委員會、廣東省藥學(xué)會等也紛紛對藥學(xué)門診、藥師服務(wù)規(guī)范進(jìn)行探索。
一年后，2017年11月，廣東省藥學(xué)會成立了藥學(xué)門診專家委員會，由廣東省人民醫(yī)院藥學(xué)部副主任勞海燕擔(dān)任主任委員。
當(dāng)時，廣東省藥學(xué)會秘書長鄭志華找到勞海燕，想一同起草《藥學(xué)門診試行標(biāo)準(zhǔn)》（下稱《試行標(biāo)準(zhǔn)》）。
「那時藥學(xué)門診越來越多，但缺少服務(wù)規(guī)范。」作為《試行標(biāo)準(zhǔn)》起草組專家執(zhí)筆之一的鄭志華向健康界介紹，勞海燕是最早在廣東省做藥學(xué)門診的，希望藥學(xué)門診可以有個一致性的規(guī)范供同行參考。
勞海燕起草的版本在藥師服務(wù)收費(fèi)、處方權(quán)等問題的探討上已初現(xiàn)雛形，在她起草的基礎(chǔ)上，鄭志華、曾英彤完善并起草剩余部分內(nèi)容，鄭志華將藥學(xué)門診中藥師服務(wù)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、藥師與醫(yī)生的「協(xié)議處方」一并寫入《試行標(biāo)準(zhǔn)》中。
2018年夏，廣東省藥學(xué)會發(fā)布《藥學(xué)門診試行標(biāo)準(zhǔn)》。資料顯示，2018年，廣東省已有十幾家藥學(xué)門診，成為當(dāng)時全國開設(shè)藥學(xué)門診最多的省。而據(jù)2020年發(fā)布的論文《全國三甲醫(yī)院藥學(xué)門診開設(shè)情況網(wǎng)上調(diào)查》，在1326家三甲醫(yī)院中，開設(shè)藥學(xué)門診的共有172家，其中，開設(shè)數(shù)量排名前5的地區(qū)分別為：廣東、北京、浙江、江蘇、上海。
圖源｜《藥學(xué)門診試行標(biāo)準(zhǔn)》截圖
據(jù)鄭志華回憶，《試行標(biāo)準(zhǔn)》發(fā)布后，報(bào)道撲面而來并引發(fā)熱議。
廣東省藥學(xué)會也收到反饋，對藥師處方權(quán)提出質(zhì)疑。鄭志華詳細(xì)介紹美國藥師「協(xié)議處方權(quán)」，拿病人青霉素過敏，護(hù)士直接給病人注射腎上腺素的做法舉例后，才被理解。
而這些都只是局部探索，2021年10月國家衛(wèi)健委從國家層面對藥學(xué)門診、藥學(xué)服務(wù)做了規(guī)范。
至此，藥學(xué)服務(wù)從「局部探索」走向「全國規(guī)范化」。
權(quán)力更大了
醫(yī)生吐槽：一開藥就彈出對話框
原國家衛(wèi)計(jì)委于2013年發(fā)布的《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范(試行)》提出「處方前置審核」，一些醫(yī)生對此接連吐槽。
從整個患者診療流程來看，醫(yī)生開完處方，藥師審核，如果藥師發(fā)現(xiàn)問題，就會小窗私聊處方醫(yī)生。
一位醫(yī)生吐槽，一開藥就是彈出對話框，快瘋了。
也有醫(yī)生稱，處方點(diǎn)評，有點(diǎn)兒「事后諸葛亮」，讓人有些不爽。
而此次《通知》中，規(guī)定藥師職責(zé)不僅在于用藥教育、處方前置審核上，也包括用藥評估、干預(yù)、監(jiān)護(hù)、隨訪等工作。
可以肯定的是，《通知》中將現(xiàn)代藥師職責(zé)范圍放大了。
圖源｜康震在健康界講授《DRG下臨床藥物治療的管理路徑與體系建設(shè)》課程截圖
也就是說，藥師角色從傳統(tǒng)意義上的藥物供給功能，轉(zhuǎn)向藥物治療管理；從傳統(tǒng)意義上關(guān)注「患者安全用藥」，向關(guān)注「患者用藥安全」轉(zhuǎn)變。
「患者在入院時，藥師就應(yīng)該對患者進(jìn)行用藥重整，了解患者的用藥史等，這為醫(yī)生做診斷、處方的開具，提供依據(jù)，提升治療效率?！箍嫡鸨硎?，從整個患者診療流程來看，存在銜接不暢或脫節(jié)。
新的藥師服務(wù)規(guī)范下，藥師想要更好服務(wù)于整個診療流程，做到更好地銜接，需要綜合醫(yī)療功能團(tuán)隊(duì)的建立。
康震提到，醫(yī)生依然負(fù)責(zé)診斷，但診斷方式需要改變，應(yīng)根據(jù)不同病種，形成醫(yī)生、護(hù)士、藥師、營養(yǎng)師的一個綜合團(tuán)隊(duì)，這樣才能提升整個治療診斷效率和精準(zhǔn)治療功能。
誠然，新規(guī)范帶來的藥師工作職責(zé)范圍的變化，也會讓醫(yī)生與藥師的關(guān)系隨之發(fā)生微妙變化。
藥師將不再是「事后諸葛亮」，或?qū)⒏鄥⑴c臨床環(huán)節(jié)，參與到藥物治療管理中，而不單單是處方審核與點(diǎn)評。
不同于藥師在患者中的形象，醫(yī)生更希望「藥師對藥物要有通徹的了解，且臨床用藥配伍必須熟爛于心，對臨床的疾病應(yīng)當(dāng)有一定的了解」。
一位臨床醫(yī)生告訴健康界，「臨床藥師更重視藥物對疾病作用與影響，補(bǔ)充了臨床醫(yī)師對藥物具體機(jī)制、不良反應(yīng)發(fā)現(xiàn)的不足，對臨床合理用藥有著積極作用，但目前醫(yī)院對臨床藥師的重視程度不足，醫(yī)生與藥師之間的配合不到位?！?
如果前期，患者入院后，信息收集不到位、用藥史等信息不對稱，醫(yī)生在診療過程中，也會陷入被動，康震表示。
或許打配合，藥師與醫(yī)生成為利益共同體，是個盼頭。
現(xiàn)狀：「冷清」、「無統(tǒng)一收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)」
藥師工作職責(zé)明確了，藥學(xué)門診相對「冷清」、「無統(tǒng)一收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)」等問題，卻無法逃避。
廣東省藥學(xué)門診大多已實(shí)現(xiàn)收費(fèi)，而全國多數(shù)藥學(xué)門診仍免費(fèi)，或收費(fèi)較少。
健康界登陸京醫(yī)通發(fā)現(xiàn)，北京多數(shù)醫(yī)院掛號系統(tǒng)開設(shè)有專門的「藥學(xué)門診」入口，多數(shù)醫(yī)院掛號并不難，有充足號源；有些是每周固定時間開設(shè)門診，「免費(fèi)居多」。
圖源｜健康界
據(jù)《全國三甲醫(yī)院藥學(xué)門診開設(shè)情況網(wǎng)上調(diào)查》，在全國開設(shè)有藥學(xué)門診的172家三甲醫(yī)院中，21家醫(yī)院的藥學(xué)門診不收取掛號費(fèi)或診療費(fèi)；
75家醫(yī)院的藥學(xué)門診會收取相應(yīng)的掛號費(fèi)或診療費(fèi)，其中首都醫(yī)科大學(xué)附屬朝陽醫(yī)院的精準(zhǔn)用藥門診收取100元診療費(fèi)/次，深圳市中醫(yī)院藥物治療管理門診收取25元診查費(fèi)/次，其余專業(yè)藥學(xué)門診不收取費(fèi)用；
其中有10家醫(yī)院按出診藥師職稱不同，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不同，其余醫(yī)院藥學(xué)門診收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與當(dāng)?shù)?該醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)相同。
圖源｜《全國三甲醫(yī)院藥學(xué)門診開設(shè)情況網(wǎng)上調(diào)查》截圖
由此可見，對于藥學(xué)門診，目前全國沒有統(tǒng)一收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。
實(shí)際上，關(guān)于藥學(xué)門診要不要收費(fèi)，怎么收費(fèi)的問題，業(yè)內(nèi)討論已持續(xù)多年。
國家衛(wèi)健委于10月8日發(fā)布的《關(guān)于深入推廣福建省三明市經(jīng)驗(yàn) 深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的實(shí)施意見》中，在談到醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革時，明確提出要對藥師服務(wù)價(jià)格進(jìn)行探討。
胡善聯(lián)也指出，在現(xiàn)階段患者對藥師工作認(rèn)知不深的情況下，藥學(xué)門診應(yīng)先把手頭工作做好，從行動上讓患者明白「藥師不只是發(fā)藥」，體現(xiàn)出藥師工作的技術(shù)含量，提升患者對藥師的信任與認(rèn)知后，再去從經(jīng)濟(jì)上呼吁。
不過，行業(yè)里總有拔尖的。據(jù)黃富宏透露，四川省人民醫(yī)院藥學(xué)部主任楊勇做的妊娠期用藥門診，成效較為顯著，很多人慕名而去，一天有三四十名患者，一個患者問診需要十幾分鐘到一小時不等。
這為藥學(xué)門診未來能夠收費(fèi)釋放了積極信號。
談到藥學(xué)門診「冷清」的問題，黃富宏認(rèn)為，一是患者用藥時，習(xí)慣性向處方醫(yī)生問診，不知道藥學(xué)門診是干什么的；二是部分藥師的業(yè)務(wù)水平有限，通常將前來咨詢用藥的患者推給處方醫(yī)生。
「幾乎不創(chuàng)收」為何也力推？
《通知》里明確規(guī)定，藥學(xué)門診歸門診統(tǒng)一管理。但很明顯，當(dāng)收費(fèi)都不確定時，何談門診創(chuàng)收。那么，從國家層面來講，為何還要出臺規(guī)范推廣藥學(xué)門診？
「雖說不掙錢，但現(xiàn)在有政策推動這個事情，將來有可能將藥學(xué)門診納入到醫(yī)院的等級評審指標(biāo)?！裹S富宏解釋，從患者用藥安全、醫(yī)院精細(xì)化運(yùn)營、乃至到整個中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)費(fèi)用把控、減少浪費(fèi)上，藥學(xué)門診都將發(fā)揮作用。
康震也指出，藥物數(shù)量以及使用已發(fā)生巨大變化，比如，藥物本身的復(fù)雜性和特異性增加以及監(jiān)測方式的改變、具備處方權(quán)的醫(yī)務(wù)人員數(shù)量和類型變多、處方數(shù)量變多等，都迫切需要建立一個「以患者為中心」的藥物治療管理服務(wù)門診。
為了說明醫(yī)生或藥師對患者用藥交代的重要性，康震向健康界分享了一個真實(shí)案例。
一位農(nóng)村患者帶孩子看病，醫(yī)生給孩子開了VC泡騰片，從醫(yī)生角度來講，認(rèn)為不用交代也應(yīng)該知道泡騰片是用來泡的，結(jié)果孩子因?yàn)橹苯涌诜?，泡騰片遇水釋放氣體，孩子活活噎死了。
這并非個例，研究表明，患者治療過程中，因藥物相關(guān)問題,不僅推高了急診、門診和住院率，引起的發(fā)病率和死亡率所帶來的費(fèi)用更是高得驚人。美國一項(xiàng)研究數(shù)據(jù)顯示，1997年，上述費(fèi)用達(dá)1360億美金。這其中，有30.6%是醫(yī)師處方差錯導(dǎo)致、33.3%屬于患者用藥依從性差，22.2%來自藥物治療監(jiān)測不到位。
談及藥物浪費(fèi)，從藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)角度，胡善聯(lián)認(rèn)為，按照目前美國數(shù)據(jù)，大概有25%的醫(yī)療費(fèi)用是浪費(fèi)的，我國目前還沒有相關(guān)數(shù)據(jù)，但實(shí)際肯定會存在浪費(fèi)。目前，全國綜合醫(yī)院里，明確需要將藥費(fèi)指標(biāo)控制在30%以下，但一些腫瘤醫(yī)院，藥品消耗可能要占到70～80%，那么關(guān)鍵在于醫(yī)院怎么通過合理用藥，控制藥品消耗。通過藥師對整個診療環(huán)節(jié)用藥的合理監(jiān)測，穩(wěn)定患者病情、減少掛號、用藥量，提升治療效果，將會很大程度上節(jié)省醫(yī)保、整體醫(yī)療費(fèi)用。
而整體醫(yī)療費(fèi)用的上升，在康震看來，患者診療與監(jiān)護(hù)無縫銜接的缺失是根源。
患者在醫(yī)院與在家的治療行為不同，在醫(yī)院，患者的行為得到管理，回到家中，患者的行為會受到鄰居經(jīng)驗(yàn)、之前治療方案的影響，導(dǎo)致患者不聽從醫(yī)生新的治療方案，治療效果不佳，最終患者會再去醫(yī)院找醫(yī)生。
這種無序的就診行為，導(dǎo)致門診與住院率較高。
其次，目前中國正處在老齡化不斷加劇的社會。
老年人通常不止一種疾病，這種情況，需要掛不同門診，藥師即使做處方審核，也就單一處方審核，藥學(xué)門診的出現(xiàn)，就能對患者進(jìn)行多處方整合。「可能一個處方?jīng)]有問題，當(dāng)多種藥物同時應(yīng)用在一個患者身上時，可能就沒那么合理?！购坡?lián)說。
再者，醫(yī)生圈流傳一句話：「醫(yī)生開處方是本分，患者吃不吃是緣分?！?
患者入院前一個治療方案，出院后又有一個治療方案，患者出院后，沒有人對其監(jiān)督管理。一位醫(yī)生告訴健康界，有些患者對鄰居、七大姑八大姨的方子、推薦的藥，謎之自信，甚至擅自更改處方。
藥學(xué)門診存在的理由不止如此，那么，回到上面的問題，藥學(xué)門診真「不掙錢」？
非也，眼光需放長遠(yuǎn)。
且不說一些已經(jīng)成熟的藥學(xué)門診可以自帶流量。依靠藥師給醫(yī)院帶來的轉(zhuǎn)診、提升患者住院的流轉(zhuǎn)率方面，效益巨大。
揚(yáng)州家庭藥師徐立梅成立的是社區(qū)家庭藥師工作室，面對的更多是居家用藥患者。她告訴健康界：「我們與藥學(xué)門診相比，更準(zhǔn)確的不是環(huán)境不同，而是執(zhí)業(yè)地點(diǎn)不同，在醫(yī)院的藥學(xué)門診，患者是主動來，而在社區(qū)的藥師，會到患者家里?！?
徐立梅之前服務(wù)過的一位患者，由于疾病發(fā)生了變化，她會根據(jù)相關(guān)病情，建議患者轉(zhuǎn)診到?？漆t(yī)院，通過復(fù)診，調(diào)整新的用藥方案。
大三甲損失3000萬
DRG支付環(huán)境下，藥學(xué)門診怎么開？
據(jù)廣東某三甲醫(yī)院院長透露，取消藥品加成后，醫(yī)院損失3000多萬。
而這并非個例，「人滿為患」的三級公立醫(yī)院，并非想象中的暴利，很多醫(yī)院還存在虧損。
2021年3月，根據(jù)國家衛(wèi)健委發(fā)布的通報(bào)，2019年三級公立醫(yī)院醫(yī)療虧損率雖同比減少4.77個百分點(diǎn)，但仍有17.6%的三級醫(yī)院在虧損。
圖源｜國家衛(wèi)健委官網(wǎng)截圖
新醫(yī)改前，藥品一直是醫(yī)院高收益項(xiàng)目，取消藥品加成后，在財(cái)政之外的其他補(bǔ)償方式未成熟之際，醫(yī)院提升自身精細(xì)化運(yùn)營才是王道。
當(dāng)前DRG支付環(huán)境下，想要提高DRG權(quán)重系數(shù)，就要提升醫(yī)院精細(xì)化運(yùn)營能力。
而降低藥品、耗材等費(fèi)用消耗；縮短患者平均住院時間；減少患者均次住院費(fèi)；控制疾病治療中出現(xiàn)的并發(fā)癥和合并癥；減少出院30天的再入院等都是影響DRG數(shù)據(jù)的因素。
藥學(xué)門診或?qū)⒅︶t(yī)院提升精細(xì)化運(yùn)營。
藥學(xué)門診對患者，特別是慢病患有并發(fā)癥的患者，入院前，對其疾病史、用藥史信息的收集與梳理后，將信息提供給醫(yī)生，醫(yī)生就能較高效作出診斷，從而提升診療效率與效果。
「不同于內(nèi)科醫(yī)生對用藥比較了解，外科醫(yī)生手術(shù)較多，在合理用藥上，沒有內(nèi)科醫(yī)生嫻熟?！箵?jù)鄭志華介紹，外科藥師可以通過與外科團(tuán)隊(duì)打配合，提升手術(shù)患者出院率，縮短患者平均住院時間。術(shù)后，藥學(xué)門診進(jìn)行隨訪以及用藥指導(dǎo)，治療效果好了，既提升患者對醫(yī)院的信任度與依從性，對患者的心理健康，也是種良性循環(huán)。
值得思考的是，患者的用藥監(jiān)測、隨訪等問題，為什么醫(yī)生不能跟進(jìn)？
「這里面考慮到分工與時間的問題，醫(yī)生整體問診時間較短，根本發(fā)現(xiàn)不了很多慢病的問題，而這些恰恰是合理用藥的問題?！箍嫡鸨硎尽?
如果每次藥學(xué)服務(wù)按照20～30分鐘，首診可能需要一個小時計(jì)算，門診服務(wù)可能會出現(xiàn)等號、排隊(duì)等現(xiàn)象，一個主任藥師一天可能只能看十幾二十幾個病人。
從多數(shù)患者日常就醫(yī)習(xí)慣來看，去醫(yī)院需要掛號、排號，除非萬不得已，多數(shù)患者會去社會藥房、社區(qū)基層門診拿藥、看病。
那么，一方面是藥學(xué)門診「冷清」的醫(yī)院，一方面是患者「停留」較多的社區(qū)、社會藥房，藥學(xué)門診到底放在哪里更合適，醫(yī)院還是社區(qū)？
如果從對慢病管理、診療后隨訪來看，用家庭藥師徐立梅的話來說，家庭藥師與藥學(xué)門診的藥師，只是執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的不同，同樣發(fā)揮藥學(xué)服務(wù)、藥物治療管理的作用。
值得一提的是，《通知》中的5項(xiàng)規(guī)范，其中一條就是對「居家服務(wù)」規(guī)范。
總的來說，藥學(xué)門診服務(wù)規(guī)范的推行，明確藥師、藥學(xué)門診職責(zé)之余，這個看似「不創(chuàng)收」的部門，一旦走進(jìn)患者整個診療流程，或?qū)颊哂盟幰缽男?、醫(yī)?？刭M(fèi)、醫(yī)院精細(xì)化運(yùn)營、藥物治療管理等產(chǎn)生不小的作用。
那么，藥學(xué)門診、藥師的春天要來了嗎？
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來源：健康界